Formulir Permohonan Informasi Publik

Nama Lengkap *Contoh: Budi (UIN Sunan Ampel Surabaya)

Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) *

Dokumen Identitas (KTP/SIM/Paspor/KTM) *

Kategori

Email *

Nomor Telepon (WA Aktif) *

Alamat *

Topik Permohonan *

Rincian Informasi yang Dibutuhkan *Harap masukkan detail informasi yang dibutuhkan. Staf akan merespon permintaan Anda.

Tujuan Penggunaan Informasi *Berikan alasan kenapa Anda membutuhkan informasi tersebut

Cara Memperoleh Informasi

Cara Mengirim Bahan Informasi *

Dengan mengisi form ini saya telah memahami dan menyetujui persyaratan permohonan informasi publik sesuai dengan ketentuan yang berlaku